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エプソンモノクロページプリンター無償修理 受付フォーム

ご愛用の皆様にはご不便とご迷惑をおかけし誠に申し訳ございません。
大変恐れ入りますが、下記のフォームよりお申し込みください。
順次エプソンページプリンター特別対応窓口より、訪問日などの調整をさせて頂きます。

▼お申し込みの流れ

  1. このフォームにご連絡先を記入ください。
  2. 弊社よりご連絡先あてに日程調整のお電話を差し上げます。
  3. ご指定日にサービスマンがお伺いし、対策部品の追加などを実施いたします。

▼フォームご記入にあたって

  • 本ページではJAVAScriptを有効にしてご利用ください。
  • 送信ボタンを押すと、入力が必要な項目をお知らせするウィンドウが現れます。ポップアップウィンドウ制御機能のあるブラウザや、セキュリティーソフトなどで制御を行っている場合は必ず「ポップアップウィンドウ許可」に設定して送信ボタンを押してください。
  • 自由入力の項目では半角カナ文字はご使用頂けませんのでご注意ください。
  • スクロール機能付きマウス利用時、リストボックス内で選択した直後のスクロールは選択肢を変更してしまう場合があります。一旦リスト外をクリックしてからスクロールさせてください。
  • 本フォームでの製品のご利用・ご検討に関するお問い合わせは、お答えいたしかねます。ご了承ください。

■個人情報の取り扱いについて

  • 本フォームにご記入いただく個人情報については、以下の目的のために利用させていただきます。 
      1.本件に関わる対応業務
    また、この業務実施を目的として協力会社(弊社の修理業務委託会社)にお客様の個人情報を預託する場合がありますが、これらの協力会社は弊社との間で必要な契約を締結しており、適正な管理を行っております。
  • 弊社の個人情報保護方針及びお客様情報に関するお問い合せ先についてはこちらでご確認ください(別ウィンドウが開きます)

A.該当機種についてご記入ください。
A1.型番名 [必須]
※:両面印刷ユニット、コピーシステム等のオプション類がセットになったものも含みます
A2.製造番号 [必須]
※:型番および製造番号の確認方法はこちらのページ(別ウィンドウを開きます)をご覧ください
A3.エプソンとの保守契約の有無 [必須]
※:エプソンサービスパック、エプソンGOパック、年間保守契約が該当します
A4.保守契約番号<A3.で保守契約を締結頂いているお客様は必須> [必須]
A5.日程調整連絡の際の連絡事項<全角40字まで>
※:全角40字まで
※:弊社からの折り返しにあたっての連絡事項があればご記入ください。(例:木曜午後は不在 など)

B.お申し込みされる方についてご記入ください。

本項にはご依頼元(お申し込みをされる方)についてご記入ください。
弊社からの日程調整連絡は、こちら宛にさせて頂きます。
B1.法人名(法人の場合) /ご氏名(個人の場合) 
 ※:各欄全角15文字まで。
 ※:15文字以上の場合、下段を続けてご利用ください。
上段 [必須]
下段
B2.法人名フリガナ /個人名フリガナ [必須]
※:全角10文字まで。法人格のフリガナは不要です。
B3.部署名<法人の方のみ>
※:全角20文字まで。
B4.法人ご担当様名<法人の方のみ>
※:全角10文字まで。
※:法人様の場合、こちらのご担当様宛に折り返しお電話させて頂きます。

B5.住所1.郵便番号 [必須]
-
B6.住所2.都道府県名 [必須]
例:東京都
B7.住所3.市区町村名<全角> [必須]
例:新宿区
B8-1.住所4.町域・町名<全角> [必須]
例:西新宿
B8-2.住所4.番地<全角> [必須]
例:6-24-1
B8-3.ビル建物名<全角>
例:西新宿三井ビル24F
B9.E-Mailアドレス [必須]
※半角200文字まで。お電話での連絡が困難な場合、こちら宛にご連絡させて頂く場合がございます。
B10.電話番号 [必須]
※:弊社からの折り返しはこちらのお電話番号にさせて頂きますので、お間違いの無いようにご指定ください。
--
B11.FAX番号
※:お電話がつながりにくい場合などはこちらのFAXにご回答差し上げることがございます。
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C.サービスマンの訪問先(プリンタ設置場所)についてご記入ください。

本項にはプリンタの設置場所についてご記入ください。訪問日当日のご連絡先とさせて頂きます。

お申し込み者と訪問先が異なる場合、チェックを入れ、各項目を入力してください。
C1.法人名(法人の場合) /ご氏名(個人の場合) 
 ※:各欄全角15文字まで。
 ※:15文字以上の場合、下段を続けてご利用ください。
上段 [必須]
下段
C2.法人名フリガナ /個人名フリガナ [必須]
※:全角10文字まで。法人格のフリガナは不要です。
C3.部署名<法人の方のみ>
※:全角20文字まで。
C4.法人ご担当様名<法人の方のみ>
※:全角10文字まで。
※:法人様の場合、こちらのご担当様宛に折り返しお電話させて頂きます。

C5.住所1.郵便番号 [必須]
-
C6.住所2.都道府県名 [必須]
例:東京都
C7.住所3.市区町村名 [必須]
例:新宿区
C8-1.住所4.町域・町名 [必須]
例:西新宿
C8-2.住所4.番地 [必須]
例:6-24-1
C8-3.ビル建物名
例:西新宿三井ビル24F
C9.電話番号 [必須]
※:弊社からの折り返しはこちらのお電話番号にさせて頂きますので、お間違いの無いようにご指定ください。
--
C10.FAX番号
※:お電話がつながりにくい場合などはこちらのFAXにご回答差し上げることがございます。
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今後の告知方法の参考とさせていただきたく、アンケートにご協力をお願いいたします。
Q1.今回の無償修理の件をどちらでお知りになりましたか? [必須]
以上で終了です。ご協力、誠にありがとうございました。
[確認する]ボタンを押すと確認画面に進みます。