EPSON -EXCEED YOUR VISION-
0%
診療所・クリニックからのお問い合わせフォーム
このたびは、お問い合わせいただき誠にありがとうございます。
「▼注意事項」「▼お客様の個人情報のお取り扱い」にご同意の上、ご入力ください。
  1. 本ページでは、お見積り依頼、資料請求、診療所・クリニックへの導入に関するご相談などのお問い合わせを承っております。
  2. お問い合わせの内容により、回答を差し上げるのに時間をいただく場合がございます。また、電話番号・メールアドレスへご連絡させていただく場合もございます。
  3. 土、日、祝、当社指定休日のお問い合わせは、翌営業日以降の対応となります。
  4. 本ページではJavaScriptを有効にしてご利用ください。
  5. 自由入力の項目では半角カナ文字はご使用いただけませんのでご注意ください。
  1. お客様の個人情報は本件の受付および関連する事務手続き、弊社製品・サービスに関する情報提供のために利用させていただきます。
    また、今後、新たな弊社製品・セミナー・展示会・サービス等に関する情報提供をさせていただきます。
  2. 上記利用目的の範囲内で、エプソンから業務委託先にお客様の個人情報を委託させていただく場合がございます。
  3. お客様の個人情報をセイコーエプソングループ内において、共同して利用させていただくことがございます。
  4. エプソン販売株式会社の個人情報の取り扱いはエプソンのホームページにてご確認ください。
  5. お客様の個人情報についてのお問い合わせは、下記にて承っております。
    お問い合わせフォーム
    受付時間:9:00~17:30 (土、日、祝、当社指定休日を除く)
    ※受付時間外に着信したお問い合わせにつきましては、翌営業日の確認とさせていただきます。
 
Q1. 必須
クリニック・診療所の開業状況につきましてお答えください。(ひとつだけ)
 
Q1で「2)これから開業予定である」と回答された方にお伺いします。
Q1_1. 
開業予定時期をお答えください。
 
Q2. 必須
お問い合わせ内容をお答えください。(いくつでも)
 
Q2で「1)お見積り依頼やサービス・製品検討などのご相談」と回答された方にお伺いします。
Q2_1. 
内容に応じて弊社よりお電話にてご連絡をさせていただく場合がございます。曜日や時間帯に関してご要望がございましたらご記載ください。
なお、土、日、祝日は休業とさせていただいておりますのであらかじめご了承ください。
Q2_2. 
1日の患者様数(平均)をお答えください。開業がこれからの方は見込みでご回答ください。
 
Q3. 必須
具体的なお問い合わせ内容をご入力ください。
 
Q4. 必須
本サイトにアクセスいただいたきっかけをお答えください。(いくつでも)
 
■お客様についてお伺いします。
 
M1. 必須
施設名・団体名

 
M2. 必須
診療科

 
M3. 必須
部署、役職等

部署名や役職がない方は、「なし」とご入力ください。
 
M4. 必須
お名前[全角]


 
M5. 必須
お名前[フリガナ]

セイ
メイ
 
M6. 必須
電話番号[半角英数字]

開業前の方は連絡のつく番号をご入力ください。
--
 
M7. 
電話番号2[半角英数字]

--
 
M8. 必須
郵便番号

-
M9. 必須
都道府県

 
M10. 必須
市区町村

 
M11. 必須
住所[番地まで]

 
M12.
住所[ビル建物名]

 
M13. 必須
メールアドレス[半角英数字]


確認のためもう一度メールアドレスを入力して下さい[半角英数字]
お間違えないようお願いいたします。
 
「▼注意事項」と「▼個人情報のお取り扱い」を確認し、同意の上、ご入力ください。


0%